|
|
| Voorvoegsel |
|
| Voorletter(s): |
|
| Achternaam: |
|
| Factuuradres |
|
| Postcode: |
|
| Plaats: |
|
| uw Telefoonnummer: |
|
* Kostenplaats
indien van toepassing |
|
* contactpersoon betaling
indien van toepassing |
|
|
| Uw Functie: |
|
| Uw BIG registratienr.: |
|
| Uw Organisatie: |
|
| Werkadres: |
|
| Postcode: |
|
| Plaats: |
|
| E-Mail adres: |
|
herhaal E-Mail adres:
|
|
|
Geef hieronder aan of u werkzaam bent bij Altrecht:
|
|
Ja
|
|
nee
|
Betaling :
|
|
Ik maak, per direkt, zelf
het inschrijfgeld over op
rekeningnummer 54.11.86.108
t.n.v.
Stichting Sympopna te Bilthoven.
|
|
Mijn werkgever maakt, per
direkt, het inschrijfgeld over
op rekeningnummer 54.11.86.108
t.n.v. Stichting Sympopna te
Bilthoven, met vermelding van mijn naam en/of factuurnummer.
Ik autoriseer Stichting Sympopna voor automatische incasso van het inschrijfgeld:
|
| Bedrag in euro: |
|
| Bank Naam: |
|
| Rekeningnummer: |
|
| Naam rekeninghouder: |
|
Ik schrijf mij in voor het congres ‘Geluk’ van
9 november 2011 in de Janskerk te Utrecht en verklaar
akkoord te gaan met de inschrijfvoorwaarden:
|
voor akkoord type ja:
|
|
|
