|
|
| Voorvoegsel |
|
| Voorletter(s): |
|
| Achternaam: |
|
| Correspondentieadres |
|
| Postcode: |
|
| Plaats: |
|
| Telefoon: |
|
|
| Functie: |
|
| BIG registratienr.: |
|
| Organisatie: |
|
| Werkadres: |
|
| Postcode: |
|
| Plaats: |
|
| E-Mail adres: |
|
herhaal E-Mail adres:
|
|
|
Geef hieronder aan, per workshopsronde, naar welke workshop uw voorkeur uitgaat plus een reservekeuze:
|
| Workshop RONDE 1 (workshop 1 t/m 8) : |
nummer: |
|
reserve: |
| Workshop RONDE 2 (workshop 9 t/m 16): |
nummer: |
|
reserve: |
|
U kunt het handboek PTSS al direct bij inschrijving bestellen, deze zal dan op de factuur worden bijgeschreven.
Ook tijdens het congres is het handboek PTSS verkrijgbaar voor € 35,- (normale verkoopprijs € 49,00).
Wilt u nu direct het handboek PTSS bestellen:
|
|
Ja kosten € 35,-
Nee
|
|
Betaling :
|
|
Ik maak, per direkt, zelf
het inschrijfgeld over op
rekeningnummer 54.11.86.108
t.n.v.
Stichting Sympopna te Bilthoven.
|
|
Mijn werkgever maakt, per
direkt, het inschrijfgeld over
op rekeningnummer 54.11.86.108
t.n.v. Stichting Sympopna te
Bilthoven, met vermelding van mijn naam.
Ik autoriseer Stichting Sympopna voor automatische incasso van het inschrijfgeld:
|
| Bedrag in euro: |
|
| Bank Naam: |
|
| Rekeningnummer: |
|
| Naam rekeninghouder: |
|
aanvullende opmerkingen:
|
U ontvangt de bevestiging/factuur digitaal op uw emailadres.
Ik schrijf mij in voor het congres ‘PTSS'en; op weg naar maatwerk’ van
19 april 2012 in Congrescentrum ‘De Reehorst’, Ede en
verklaar akkoord te gaan met de inschrijfvoorwaarden:
|
ik ga akkoord met de inschrijfvoorwaarden.
|
|
